衛生官員驚恐地發現，細菌開始對一種強有力的藥物——碳青霉烯類抗生素出現耐藥性，而該抗生素已是人們最後可用的為數不多的藥物。圖片來源：《自然》雜志一般而言，身居高位的公共衛生官員都會試著回避預警性的描述。因此，前不久Thomas Frieden和Sally Davies提出的警告令人們十分擔憂。Frieden和Davies表示，一個健康“噩夢”和“災難性的威脅”即將到來。相關機構正在關注一種鮮為人知的抗生素耐藥細菌的迅速增加，這種細菌屬於耐碳青霉烯類腸杆菌科細菌（CREs）。《自然》雜志報道稱，英國首席醫療官Davies將CREs描述成堪比恐怖主義的威脅。“我們面臨一個非常嚴峻的問題，亟須預警。”美國疾病控制和預防中心（CDC）主任Frieden說。他們的可怕措辭並非聳人聽聞。CREs能感染膀胱、肺和血液，可能引發致命的感染性休克，幾乎一半感染者死亡。它們能逃脫幾乎所有抗生素的打擊，其中也包括碳青霉烯類抗生素，這種藥物曾被認為是細菌治療的終極手段。英國發布的一份分析報告稱，如果抗生素無效，諸如髖關節置換等常規手術可能要以1/6的死亡率告終。Frieden和Davies希望能夠打破公眾對抗生素耐藥性的漠視態度。但是，CDC流行病學家Alexander Kallen表示：“要干預和阻止情況的持續惡化已經太晚了。”事後諸葛後見之明在CREs的故事裡扮演十分重要的角色。2000年，CDC研究人員分析了一個名為“重症監護細菌耐藥性流行病學”（ICARE）的監測項目所得到的數據。該項目歷時6年，旨在監控重症監護室中不同尋常的抗藥因子。從ICARE項目儲備的大量生物樣品中，科學家檢測出一種特別的樣本——克雷伯氏杆菌。1996年，這種細菌取自美國北卡羅來納州的一位患者。當時，它對碳青霉烯類抗生素幾乎沒有抵抗力。這種抗生素發明自上世紀80年代，是一種強有力的廣譜抗菌素。醫生認為，謹慎使用能夠確保碳青霉烯類抗生素等最後的藥物，在未來十幾年內有效。但是這種克雷伯氏杆菌菌株打破了這一想法。這種細菌能夠產生一種名為“肺炎克雷伯氏杆菌碳青霉烯酶”（KPC）的酶，從而擊潰碳青霉烯類抗生素的攻擊。更重要的是，編碼這種酶的基因存在於質粒內，能容易地從一個細菌轉移到另一個細菌。碳青霉烯類抗生素抗性出現了。不過微生物學家起初認為CRE是一個孤立的案例。CDC耐藥性辦公室副主任、微生物學家Jean Patel表示，4年前收集的樣本，以及其余樣本的測試結果，未揭示更進一步的耐藥性，這消除了CDC科學家的疑慮。Patel表示：“並非科學家缺乏興趣來探索這些。”而是當時的態度是，“我們有一個體系能夠鑒別耐藥性，它很有效，並且如果更多的耐藥性發生，我們將會得知”。但是CDC的監察計劃是有限的：它只跟蹤了約6000家醫院中的41家，其分析也遠遠落後於樣本采集。於是當碳青霉烯類抗生素耐藥性再次出現後，幾年時間過去了，沒有人知道。可怕趨勢紐約州立大學（SUNY）唐斯泰特醫學中心吸引了一些來自鄰近貧困地區的病人，於是這裡變成一個可怕健康趨勢浮現的地方。它並非CDC ICARE項目的一部分，但是這裡的內科醫生進行著自己的細菌監測，以審查新型的感染威脅。2003年，該中心微生物實驗室和附近醫院的合作者們得出了結論，其中折射出一些該市醫生從未聽說過的東西。在過去的6年裡，少量患者被診斷出克雷伯氏杆菌感染，並且部分對碳青霉烯類抗生素產生耐藥性。“這些耐藥事件十分罕見，且神秘低調。”唐斯泰特醫學中心醫療研究員John Quale說，“我們剛剛獲悉後，（大量感染）就暴發了。”這些感染非常嚴重。在紐約布魯克林一家醫院暴發大規模感染，19位患者中9人死亡。這種微生物不斷擴散，從曼哈頓北邊的哈萊姆醫院到上東區的西奈山醫院，再到聖文森特，盡管醫生使用了所有能用的藥物，仍有感染者死去。這種抗藥性菌株如此快速擴散的原因之一是，它們很難被發現。大多數臨床微生物學實驗室已不再刻意花費數天培養細菌，以確定它們對哪種藥物敏感；反而利用自動化系統幾小時就得出結論。但是Quale及其同事意識到，這些實驗得出了誤導性的結論，以至於醫生給病人的藥物不再起作用。到2007年，紐約市發現的克雷伯氏杆菌中，有21%攜帶了碳青霉烯類抗生素抗性質粒。美國其他地區出現的抗藥性克雷伯氏杆菌約為5%。而這樣的快速傳染暗示著，CREs是人到人傳播，而非在不同地區單獨出現。實際上，早在青霉素發現者亞歷山大·弗萊明1945年獲得諾貝爾獎時，他就曾預言，只要人們一直使用，抗生素的效用將持續下降。正是因為知道這些，醫生十分謹慎地使用這些最有效的藥物，例如非常仔細地定量配給萬古霉素。萬古霉素主要用於治療葡萄球菌感染，在其他抗生素無效時會被使用，也是最後的一線藥物之一。即使這樣，依舊出現了可抵抗萬古霉素的細菌，而且抗生素耐藥性也不僅只是人類的噩夢。農業的困擾走近坐落於愛荷華州的一座農場，遠遠能聽到500頭小豬發出嘩啦聲，“那是健康豬的聲音。”Mike Male說。Male是一位獸醫，已經在養豬場工作了超過30年。在6月一個炎熱的下午，他兜起一頭小豬，並縛住其後腿，開始檢查小豬的腹部。Male解釋道，一頭新生小豬的肚臍是細菌的易入點。如果這頭豬被感染，它在肚臍下方將有一個膿包。“它會有一個外凸而不是內凹的肚臍。”他說。大約6年前，這個養豬場出現“外凸”暴發，這標志著美國首次發現豬感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。過去40年裡，MRSA擾亂了全世界的醫院。在美國，它每年引發大約9.4萬例感染，其中1.8萬人死亡。在歐盟，每年大約有15萬人感染MRSA。Male與愛荷華大學流行病學家Tara Smith研究了豬的細菌感染情況。Smith調查了農嘗食品店，甚至人們的房屋和寵物。她的結論將有助於終止有關農業用抗生素是否帶來了能感染人的耐藥菌增加的激烈辯論。科學家和健康專家擔心，耐藥菌會經由農場工人或肉類“逃逸”出去。去年，美國食品藥品監督管理局（FDA）建議加大對家畜使用抗生素的限制。但肉類和農業企業卻一直在與這些限制作鬥爭。他們聲稱，MRSA和其他耐藥細菌導致醫院中人感染病例的增加。但肉類生產企業的安全措施，例如屠宰場的環境衛生條例等，能防止耐藥細菌蔓延以及感染人類。“從農場到餐桌是一個漫長的過程。”美國動物衛生研究所代表Ron Phillips說。有限措施農業抗生素相關研究的主要問題是數據的缺乏。一些農民不願意讓科學家進入他們的設施裡，並且美國許多農場工人是非法移民，對那些想要對自己采集樣本的人懷有戒心。不過Smith和一小組研究人員正開始填補空白。馬裡蘭州約翰斯·霍普金斯大學流行病學家Christopher Heaney表示，他們“開始發展了美國的知識形態”，Smith目前的研究將幫助政府官員“真正知道這些感染人類的細菌來自哪裡”。雖然無論人感染耐藥菌，還是動物感染耐藥菌，相關研究都已取得一定進步，但是對抗這些細菌的措施仍十分有限。與CREs首次出現時相比，臨床內科醫生並沒有更好的藥物來治療感染者。一些細菌對替加環素和粘菌素有響應，但它們卻都未能對每位患者有效果，並且粘菌素對腎髒損害相當大。現在，醫生發現自己要在使用壞的藥物還是不用藥之間作選擇。看上去，新藥不可能很快出現。而隨著耐藥性的迅速發展，醫生需要更謹慎地使用現有藥物，以避免制藥廠認為抗生素不再值得投資。傳染病專家說，這些意味著，要防護病人遺留下的細菌，他們最好的工具依賴於個人健康策略的執行：洗手、使用手套和隔離衣，以及侵略性的環境消毒。但是愛荷華大學傳染病醫生、流行病學家Eli Perencevich指出，即便研究能找出最優方案，所帶來的改變也不會很多。（張章）（原標題《擊潰最後的防線》）《中國科學報》 (2013-07-29 第3版國際)
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